红谷滩区医疗保险经办岗位权限管理制度

第一条 为了进一步加强管理，明确各岗位工作职责及办理权限，有效防范和化解运行风险，确保基金安全，根据《幸运28网站 医疗保障经办机构内部控制管理规程（试行）》，结合中心经办工作实际，制定本制度。

第二条 本制度适用于中心各股室干部职工，包括但不限于各股室在编在岗、购买服务和借用人员等。

第三条 岗位权限设立原则

（一）分级负责。各股室工作人员要职责明确，权限明晰。各股室负责人负责股室全面工作，股室内工作人员根据自身岗位职责权限开展工作日常，不得超越所授权限。

（二）岗位制衡。各岗位之间相互衔接、相互制约，严禁违规办理各项业务。对重要岗位设置一岗双人、双职、双责，同时，需明确AB岗，A岗工作人员因出差、开会、培训及请假等原因离岗时，必须由B岗工作人员接办该项工作，避免因工作人员不在岗耽误工作。

（三）系统赋权。信息系统对不相容岗位及初审、复核、复审不相容权限进行互斥赋权。各股室工作人员应通过计算机信息处理系统开展业务经办，系统日志真实记录岗位权限配置和维护情况，做到留痕可溯。

（四）风险可控。执行分级审核制度，业务工作环节包含受理、初审、复核、复审或审批等多个环节。同时，日常通过系统抽查方式对各项经办业务运行情况进行检查，有效防范和化解基金运行风险。

第四条 岗位职责权限

（一）综合服务股

1.负责人岗

负责综合股全面工作。

2.综合保障岗

①负责公文办理工作；

②档案管理；

③负责咨询电话接听工作、信访件及12345政务服务热线处理等工作；

④对接区政数局，做好政务大厅考核、评比等材料报送工作；

⑤负责大厅日常管理创建、行风建设工作；

⑥配合局考核办、局办公室做好中心人员日常考核、排班、材料报送等工作。

3.困难人员参保经办岗

①负责全区困难人员参保工作；

②每月对接区民政局、区乡村振兴局、区退役军人事务局等部门，做好每月人员名单核对及维护；

③定期与区乡村振兴局、区民政局提供防贫监测数据工作；

④负责困难人员统计报表工作；

⑤负责困难人员资助参保退费工作；

4.内控岗

①负责中心内部控制管理工作；

②完成领导交办的其他工作。

5.稽核岗

①负责根据《南昌市基本医疗保险定点医药机构服务协议》内容，对辖区内定点医药机构开展日常稽核。

②负责对存在违约情形的医药机构按照医保服务协议的内容对医药机构进行约谈、督促其整改、暂停拨付医保费用，已经支付的医保费用予以追回。

③负责对严重违规，存在疑似欺诈骗保情形的定点医药机构报上级行政部门处理。

6.定点医药机构服务岗

①在市医保经办中心的统一组织下开展定点医药机构的协议签订、绩效考核、年终考评等工作。

②在市医保经办中心的统一组织下开展辖区内定点医药机构南昌市医疗保障定点医药机构申请初审，省市医保同城互认受理。

③负责定点医药机构政策宣传等相关协调工作。

7.经办大厅服务岗

①负责幸运28网站 参保单位和职工参保登记、信息变更、转移接续、在职转退休等业务的受理；

②负责幸运28网站 居民和灵活就业人员基本医疗参保登记、信息维护、人员合并等业务的受理；

③负责幸运28网站 参保人员异地安置业务的备案；

④负责幸运28网站 参保人员门诊慢特病申请、门诊慢特病变更、新增定点医疗机构等待遇的登记录入工作；

⑤负责幸运28网站 参保人员基本医疗(生育）保险、大病保险等医疗费用零星报销和生育津贴的受理工作；

⑥负责经办业务咨询；

⑦负责初审材料的分类归集、移交复审工作；

⑧负责对外咨询电话接听工作。

（二）业务股

1.负责人岗

负责股室全面工作。

2.征缴岗及异地就医岗

①负责辖区内基本医疗保险参保及缴费的相关服务工作；

②负责配合税务部门，完成单位缴费征收模式改革工作；

③负责指导异地就医经办及备案操作中的疑难杂症问题的跟踪处理。

3.业务经办岗

①负责辖区内参保职工在职转退休业务的受理及系统登记；

②负责辖区内单位参保登记及信息变更登记业务的受理及系统登记；

③负责辖区内参保职工转移接续手续办理业务的受理及系统初审；

④负责辖区内参保人员个人账户一次性支取业务的受理及系统初审；

⑤负责辖区内参保人员退费业务的受理及系统初审；

⑥负责特殊缴费数据推送税务的处理；

⑦负责辖区内参保人双通道用药业务的受理及系统登记；

⑧负责辖区内参保人门诊慢性病申办的系统登记；

⑨负责辖区内经办服务站点的医保内网铺设及账号新增工作；

⑩负责辖区内各项相关医保经办业务的指导工作；

⑪领导交办的其他工作。

4.业务审核岗

①负责辖区内参保职工在职转退休业务的系统复审；

②负责辖区内单位参保登记及信息变更登记业务的系统复审；

③负责辖区内参保职工转移接续手续办理业务的系统复审；

④负责辖区内参保人员个人账户一次性支取业务的系统复审；

⑤负责辖区内参保人员退费业务的系统复审；

⑥负责辖区内参保人双通道用药业务的系统复审；

⑦负责辖区内参保人门诊慢性病申办的系统复审；

⑧领导交办的其他工作。

(三) 结算股

1.负责人岗

①负责股室全面工作；

②完成领导交办的其他工作。

2.结算初审岗

①负责辖区内定点医药机构月结算费用初审工作；

②负责辖区内定点医药机构异地就医结算费用初审工作；

③负责辖区内定点医药机构年终费用清算初审工作；

④负责辖区内参保人员基本医疗保险、大病保险及医疗救助等医疗费用零星报销初审工作；

⑤负责辖区内参保人员生育津贴报销初审工作；

⑥负责与南昌市对接省内及跨省异地就医费用清算支付初审工作；

⑦负责离休干部医疗费用清算相关业务初审工作；

⑧负责线上相关业务初审工作；

⑨负责咨询电话接听工作、信访件及政务服务热线解答等工作；

⑩完成领导交办的其他工作。

3.结算复核岗

①负责辖区内定点医药机构月结算费用复核工作；

②负责辖区内定点医药机构异地就医结算费用复核工作；

③负责辖区内定点医药机构年终费用清算复核工作；

④负责辖区内参保人员基本医疗保险、大病保险及医疗救助等医疗费用零星报销复核工作；

⑤负责辖区内参保人员生育津贴报销复核工作；

⑥负责与南昌市对接省内及跨省异地就医费用清算支付复核工作；

⑦负责离休干部医疗费用清算相关业务复核工作；

⑧负责线上相关业务复核工作；

⑨负责咨询电话接听工作、信访件及政务服务热线解答等工作；

⑩完成领导交办的其他工作。

（四）财务股

1.负责人岗

①负责股室全面工作。

②完成领导交办的其他工作。

2.基金出纳岗

①负责医疗待遇拨付工作；

②负责出纳账记账，银行对账单、银行回单整理工作；

③负责银行账户对账、财政专户对账，出纳会计对账。

3．经费出纳岗

①负责中心行政经费、工会经费支付工作；

②负责工资系统维护及制表统发、五险一金及个税代扣代缴工作；

③负责银行账户对账、出纳会计对账；

④负责出纳账记账，银行对账单、银行回单整理工作；

⑤负责基金会计凭证和账表整理、打印、装订工作；

⑥负责局政府采购工作，向区财政局上报政府采购相关报表。

4．基金会计岗

①负责基金财务凭证制单工作；

②负责基金账户对账，与财政厅、税务、国库对账，会计出纳对账工作，基金账每月与财政厅对账回函工作；

③负责配合审计调取基金会计凭证、账表等工作；

④负责个人转移接续线上到账确认工作；

⑤负责各项医保待遇向市医保、市财政请款工作；

⑥负责基金征缴收入请款、收入户清零工作，征缴收入对账工作；

⑦负责基金财务报表编制，预算、决算编制，基金绩效监控及绩效评价工作；

⑧负责基金报表分析报送工作。

5．经费会计岗

①负责经费报销初审，会计凭证制单，固定资产记账工作；

②负责经费财务报表编制，预算、决算编制，政府财务报告编制，资产报表编制工作，绩效监控及绩效评价工作；

③负责经费账户对账，财政平台对账、会计出纳对账工作；

④负责配合审计调取经费会计凭证、账表等工作；

⑤负责固定资产管理工作；

⑥负责各项目预算资金向区财政请款工作；

⑦对接做好江西省非税收入收缴管理系统经办工作。

6.统计岗

①负责中心基金统计报表月报、季报、年报的填报工作；

②负责中心统计报表的收集、汇总、审核、上报工作；

③完成领导交办的其他工作。

第五条 各股室要严格按照岗位职责做好相关的医保经办工作，违反岗位权限管理制度的，按中心有关规定严肃处理。

第六条 本制度自印发之日起执行。

幸运28网站 医疗保障服务中心

2024年6月18日